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        妊娠期心血管用藥十大要點
        發布者:劉傳夫 來自: 發布時間:2016/2/15 10:22:30

        有心血管病的女性,1/3需在妊娠期使用心血管病類治療藥物。而妊娠期又是個特殊時期,臨床醫生用藥時既需考慮妊娠本身生理變化特點,又要必須考慮對胎兒的影響。

        一、β受體阻滯劑不增加嚴重致畸

        妊娠與心臟病注冊研究(ROPAC)、魁北克注冊研究等研究顯示,β受體阻滯劑與胎兒發育遲緩相關,甚至與新生兒低血糖、心動過緩以及低血壓相關。

        還有一項納入12項研究的薈萃分析表明,該藥雖并不增加嚴重致畸風險,但與部分心血管缺陷、唇腭裂等畸形相關。

        因此,妊娠女性使用時尚需密切監測其相關不良反應。而且,就現有用藥經驗,推薦優先使用拉貝洛爾及美托洛爾,不推薦使用阿替洛爾。

        二、甲基多巴安全

        甲基多巴是妊娠高血壓患者常用藥,對胎兒較為安全。

        三、抗凝劑:早期不易應用大劑量華法林

        抗凝劑也是常用藥,華法林可穿過胎盤屏障,孕早期應用可導致胎兒面部、骨骼以及中樞神經系統發育異常以及出血。對于需要抗凝治療的女性,可選用普通肝素以及低分子肝素。

        對于置入機械瓣膜的患者,AHA/ACC及ESC指南均推薦,在妊娠中期及后期使用維生素K拮抗劑(VKA);早期可使用低劑量VKA(醋硝香豆素<2 mg,苯丙香豆素<3 mg或華法林<5 mg/天),同時監測INR值,若需大劑量VKA,可用低分子肝素或普通肝素代替;進行低分子肝素治療時需每周監測抗Xa因子峰值水平。新型抗凝劑,如達比加群及利伐沙班,尚不推薦。

        四、鈣拮抗劑

        鈣拮抗劑,可引起低血壓和胎盤灌注不足。歐美指南推薦維拉帕米作為治療房顫及特發性持續室速的二線用藥,但不排除造成胎兒房室阻滯及心動過緩的可能性。

        五、ACEI及ARB具致畸性禁用

        ACEI及ARB具有致畸性,禁用于整個妊娠過程。

        六、抗心律失常藥:胺碘酮要慎用

        在抗心律失常方面,腺苷及普魯卡因胺可安全用于妊娠期治療,無致畸作用。有研究發現,胺碘酮與新生兒短暫性甲狀腺功能減退及神經功能異常風險增加有關。

        長期用于慢性室上速時,β受體阻滯劑美托洛爾及普萘洛爾與地高辛可首選,無效時可用氟卡尼或索他洛爾。不過索他洛爾可能與胎兒生長受限有關。其他藥物無效時可口服維拉帕米,再無效可選普魯卡因胺或普羅帕酮。

        對于持續性室速首選電擊復律;血流動力學穩定的持續性單形性室速患者可選靜注普魯卡因胺或索他洛爾治療;長期治療可選β受體阻滯劑、維拉帕米(一線藥物)或氟卡尼、普羅帕酮或索他洛爾(二線藥物)治療;胺碘酮用于治療致命性心律失常,或在其他治療禁忌時使用。

        七、他汀

        目前尚無他汀致畸相關證據,但尚不能排除他汀有害的可能性。

        八、利尿劑與醛固酮拮抗劑

        布美他尼、呋塞米及氫氯噻嗪可致羊水過少,增加胎兒電解質失衡風險。不推薦應用布美他尼、呋塞米及氫氯噻嗪治療妊娠期高血壓,但可用于治療心衰;不推薦應用螺內酯,可用依普利酮代替,但依普利酮只能在其他利尿劑無效時用于治療妊娠女性的心衰。

        九、地高辛無致畸性

        地高辛無致畸性,但可能與流產及死胎有關。不可根據血藥濃度調整劑量,應根據臨床效果進行調整。

        妊娠期心衰治療藥物的選擇:肼苯噠嗪及硝酸酯類藥物可用于代替ACEI及ARB;多巴胺可用于增加正性肌力;β受體阻滯劑也可用于治療(與非妊娠女性相同);利尿劑用于緩解心衰癥狀;避免使用螺內酯。

        十、抗血小板治療

        妊娠早期使用阿司匹林與腹裂畸形風險增加(2~3倍)有關,且阿司匹林與妊娠期動脈導管早閉有關,增加胎兒出血風險(包括顱內出血)。目前低劑量阿司匹林廣泛用于預防早產及子癇前期,相關證據多有爭議。


         
         

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